糖尿病调脂治疗三步走：2024中国专家共识推荐LDL-C与非HDL-C为首要靶点
简介：具有脂质调节治疗的糖尿病分为“三个步骤”。
糖尿病是动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的重要独立危险因素，而血脂异常在糖尿病患者的ASCVD发生和发展中起关键作用。目前，在我国糖尿病患者中血脂异常的患病率很高，目前的控制状况并不乐观。
2024年4月，“中国对糖尿病患者血脂管理的专家共识（2024 Edition）同时发表在《中国糖尿病杂志》和《中国流通杂志》上。建议首次首次将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）是糖尿病患者血脂干预的主要靶标。脂质调节的糖尿病调节分为三个步骤。
基于心血管疾病风险的患者分层 - 乌尔特拉高风险，极高的风险和高风险
专家共识指出，糖尿病是ASCVD的独立危险因素，血脂异常对糖尿病患者的ASCVD风险产生最大的影响。因此，血脂管理的目标价值比非糖尿病人更严格。为了强调糖尿病患者符合脂质降低标准，建议将糖尿病患者分为超高风险，基于疾病进程的高风险和高风险，无论ASCVD是否合并并损害了主要目标器官。
表1患者分层和血脂对照目标
分层标准
超高风险：ASCVD合并；
极高的风险：ASCVD合并，但以下任何情况：
（1）≥40岁
（2）（3）（4）
高风险：
ASCVD的定义和风险因素
ASCVD定义：指诊断出良好的冠状动脉粥样硬化心血管疾病，包括先前的诊断或目前的急性冠状动脉综合征（心肌梗塞或不稳定的心绞痛），稳定的心绞痛和冠状动脉...冠状动脉...经皮冠状动脉 - 冠状动脉血管长血管成形术/稳定或冠状动脉或冠状动脉）;诊断出良好的中风和短暂性缺血发作；诊断良好的周围动脉疾病。
Arisk因素包括：（1）吸烟； （2）高血压； （3）肥胖：体重指数≥28kg/m2； （4）早期冠心病的家族史（男性）
B靶器官损伤包括：3B阶段（估计的肾小球过滤率<45 ml/min/1.73 m^2），蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比> 300 mg/g），脚踝 - 支撑型蛋白尿液<0.9，左心室神经/舒张性诊断症。
制定“个性化”血脂靶标-LDL-C和非HDL-C都是主要降脂靶标
该专家首次共识首次使用低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）作为糖尿病患者血脂干预的主要靶标：
1.LDL-C目标
超高风险：超高风险患者的LDL-C控制靶标为50％；
极高的风险：极高风险患者的LDL -C控制靶标比基线低50％；
高风险：高危患者的LDL-C控制靶标。
2。非HDL-C目标
非HDL-C目标值是相应的LDL-C目标值+0.8 mmol/l。
专家共识指出，将LDL-C用作糖尿病患者的脂质降低靶标可能会低估ASCVD的风险，而非HDL-C也是糖尿病患者需要管理的主要降低脂质的靶标。非HDL-C是血浆中的TC减去HDL中的胆固醇，代表所有动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。与LDL-C相比，非HDL-C在反映ASCVD风险方面更好，无论它们是否接受他汀类药物的治疗。
3。apob目标
专家共识指出，载脂蛋白B（APOB）可以作为糖尿病患者风险控制ASCVD的次要靶标。对于超高风险，极高风险和高风险患者，目标APOB值分别小于0.7、0.8和0.9 g/l。
步骤3
制定“个性化”脂质减少策略 - 基于生活方式的中等强度汀类药物作为起点
1。生活方式干预
对于糖尿病患者（包括T1DM和T2DM），生活方式干预是脂质治疗的基础，这不仅有助于降低其脂质水平，而且还可以对他们的血压，血糖和整体心血管健康产生有益的影响。它主要包括：1。健康且均衡的饮食； 2。中等运动； 3。体重管理； 4。控制其他危险因素（戒烟，限制酒精等）。
2。药物治疗
“专家共识”指出，对于所有患有糖尿病的成年患者，尽管健康的生活方式干预是降低脂质治疗的基础，但通常很难通过生活方式干预达到降低脂质标准的基础。建议与生活方式干预同时启动药物治疗，以尽快实现降低脂质靶标并减少ASCVD事件。糖尿病患者的降低胆固醇治疗策略和程序如图1所示。
图1糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和程序
选择降脂药物
降低胆固醇的药物可以根据该机制分为三类，包括他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。此外，在临床实践中还有其他降低胆固醇的药物，例如塞苏奇，胆汁酸螯合剂，Pobuco，jupita和doxanol。
“专家共识”建议：
1。中等强度的他汀类药物用作糖尿病患者的起始治疗方法，以符合降低脂质的标准。
2。当中等强度的汀类药物无法在糖尿病患者中获得LDL-C时，应通过胆固醇吸收抑制剂治疗；
3。当中等强度的他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂结合在糖尿病患者中仍无法达到LDL-C时，应用PCSK9抑制剂治疗；
特殊情况：
对于极高和超高风险的患者，为了使LDL-C降低> 50％，可以直接启动中等强度的他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂相结合。
对于患有高基线LDL − C水平的患者（服用他汀类药物的患者，LDL-C≥2.6mmol/L，对于那些不服用他汀类药物的患者而言，对于那些不服用他汀类药物的患者而言，汀类药物可以直接激活胆固醇吸收抑制剂，以使糖尿病患者能够直接激活胆固醇的糖尿病抑制剂。
在无法忍受他汀类药物的患者中，应考虑胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂；
LDL-C达到标准后，仍然存在非HDL-C不合格，TG水平增加。 Lifestyle management such as diet, exercise, weight loss, etc. should be further strengthened, and the glycemic and TG reduction strategies should be optimized (glycemic drugs that can improve blood lipid profile or cardiac prognosis are preferred, such as metformin, sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists, and TG reduction drugs should be used if necessary).
表2临床实践中常用降胆固醇药物的类型，使用和不良反应
肾功能状态和降低脂质药物的使用
大约30％的T1DM患者和40％的T2DM患者与CKD相关。 CKD糖尿病患者心血管死亡的风险显着增加，并直接分类为极高的ASCVD组。
CKD患者患他汀类药物有关的肌病的风险很高，尤其是在进行性肾功能或估计的肾小球过滤率中
表2在不同阶段患有慢性肾脏疾病患者的他汀类药物的剂量调整计划
来源
中国医学协会内分泌学和代谢医师分支，国家心血管疾病专家委员会，心血管代谢医学专业委员会。糖尿病患者对血脂管理的中国专家共识（2024 Edition）[J]。中国糖尿病杂志，2024，16（4）：383-403。 doi：10.3760/115791-20。
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